甲方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)。乙方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)。年月日时分，于驾驶小客车(内乘王、王由西向东行至市区与国道交叉口西公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成抢救无效死亡。现(甲方)与乙方)的名近亲属(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议。一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方支付给了乙方的哥哥)。二、甲方将上述万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：。三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。