医疗纠纷索赔协议书范文。甲方：_______________(医疗机构)。乙方：_________________(患方)。甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议。一、患者基本情况。姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号。疾病诊断。治疗结果。二、方共同认定的医疗事故等级。三、医疗事故原因；四、赔偿数额；1、医疗费：元。2、误工费：元。3、住院伙食补助费：元。4、陪护费：元。5、残疾生活补助费：元。6、残疾用具费：元。7、丧葬费：元。8、被抚养人生活费：元。9、交通费：元。10、住宿费：元。11、精神损害抚慰金：元。12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费。住宿费：元(不超过2人)。合计：元；偿款给付时间。违约责任；