一、医疗损害鉴定申请书格式。医疗损害鉴定申请书；申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名，职务。申请事项；申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由；****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)。此致；****县(区)卫生局。申请人：***；***年**月**日。二、医疗损害鉴定书范本。医疗损害鉴定申请书；申请人。被申请人。法定代表人。申请事项；申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由；