病历查阅复印申请书病历查阅/复印申请书按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：（）1、门（急）诊病历；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）2、住院志(即入院记录)；（）3、体温单；（）4、医嘱单；（）8、手术同意书；（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；（）5、化验单（检验报告）；（）11、护理记录；（）6、医学影像检查资料；（）12、出院记录。查阅/复印给（患者本人或经书面授权代理