你也可以到你地的 卫生行政部门 去申请医疗事故争议处理，填写类似的一份表格。医疗事故争议处理申请书 编 号： 患 者 身份证号 与患者关系 申请人 姓名 身份证号 与患者关系 性别 住 址 年龄 单 位 民族 联系电话 申 请 时 间 医疗机构名称 医疗机构地址 有关事实： 请求理由： 具体请求： 备 注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。TLB-37-2 附件：医疗事故争议处理申请书填写须知 1、对申请人的规定： 〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件。如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份证明原件及复印件，患者的委托代理书。2.申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。