一、刑事附带民事起诉状(自诉案件用)。自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)。被告人：(同上)；案由：(罪名、赔偿)。诉讼请求。1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任。2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。事实和理由。(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)。证据和证据来源，证人姓名和住址。此致；ΧΧ人民；附：本诉状副本份；列明其他证据材料；附带民事诉讼自诉人。年月日；二、自诉案件附带民事诉讼案件起诉须知。管辖范围；您要起诉的案件应当属于基层人民受理的一审刑事自诉案件。包括。1、告诉才处理的案件。2、被害人有证据证明的轻微刑事案件。