刑事附带民事自诉状；自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话。被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话。诉讼请求。1、依法追究被告人________的刑事责任。2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元。3、__________________________________________________________。事实与理由。____________________________________________________________。