反诉人(本诉被告人)。姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被反诉人(本诉自诉人)。姓名、性别、出生年月日等基本情况。反诉请求：_________________________________________________________________。事实与理由。被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。证据和证据来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。此致；___________人民法院。反诉人。代书人。年月日；附：本反诉状副本份；