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时长:00:00更新时间:2024-03-16 22:10:22
病例报告的写作通常包括以下几个部分。1.病患基本信息:包括患者的年龄、性别、民族、职业等基本信息,以及初次就诊的时间和就诊医院。2.主诉:患者就诊时所述的主要症状或问题,要详细描述患者的自述并陈述症状开始出现的时间和持续的时间。3.现病史:详细记录患者来院前的疾病状况,包括症状的发生过程、症状的表现、频率、性质、程度等。同时还要询问患者的相关卫生史、家族史、既往史以及用药史等。4.体格检查:记录医生对患者进行的详细体格检查,包括查体的内容和结果。具体包括患者的生命体征、全身情况、皮肤颜色、黏膜、淋巴结、心脏、肺部、腹部、神经系统等检查结果。5.辅助检查:列举并分析患者完成的各项辅助检查结果,包括实验室检查、影像学检查、组织病理学检查等。
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