请求国家赔偿诉状申诉人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)被申诉人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)申诉人因_____________(写明案由，即纠纷的性质)一案不服_____________人民(写明原终审名称)_____