法律分析：申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名，职务。申请事项；申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由；年月日，申请人到被申请人处就诊，因.(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)。此致；县(区)卫生局；申请人。年月日；法律依据：《中华人民共和国民法典》。第九百一十九条 委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同。