一、医疗纠纷调解申请书。医疗纠纷调解申请书(患方)。(一)医方当事人基本情况。医方当事人单位名称：XX地址：XXX。法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX。委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX。二、申请调解的纠纷事实。三、申请调解的争议要点及理由。四、申请调解的赔偿金额。特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日。医疗纠纷调解申请书(患方)。(一)患方当事人基本情况。患者姓名：XX性别：X年龄：XX。身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX。委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX。(二)申请调解的纠纷事实。(三)申请调解的争议要点及理由。(四)申请调解的赔偿金额。特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日。