村委会调解书样本

法律分析：1、申请人，列明申请人的主体信息。2、申请事项：即申请与某某就劳动争议达成调解。3、事实及理由：主要阐述案件发生经过及申请人希望达成调解的意向。

法律依据：《最高人民关于人民民事调解工作若干问题的规定》

第一条 根据民事诉讼法第九十五条的规定，人民可以邀请与当事人有特定关系或者与案件有一定联系的企业事业单位、社会团体或者其他组织，和具有专门知识、特定社会经验、与当事人有特定关系并有利于促成调解的个人协助调解工作。经各方当事人同意，人民可以委托前款规定的单位或者个人对案件进行调解，达成调解协议后，人民应当依法予以确认。

第二条 当事人在诉讼过程中自行达成和解协议的，人民可以根据当事人的申请依法确认和解协议制作调解书。双方当事人申请庭外和解的期间，不计入审限。当事人在和解过程中申请人民对和解活动进行协调的，人民可以委派审判辅助人员或者邀请、委托有关单位和个人从事协调活动。