医疗机构校验申请书样本怎么写才有效

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1

填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

附表14—1—2

17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

21.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

22.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23.附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

25.附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

26.附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日

附表14-2

医疗机构简况

附表14-2续

医疗机构简况

机构类别：（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院

（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管病医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院（33）综合门诊部（34）中医门诊部（35）中西医结合门诊部（36）民族医门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生门诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所（62）临床检验中心（63）临床检验所（）

特殊医疗项目

业务科室

医疗机构经营性质：（1）非营利性（政府办）（2）非营利性（非政府办）

注册资金、金额、投资渠道来源和性质

收支结余去向或盈余分配方式（3）营利性能（）

附表14-3-1

医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科06妇女保健科

06.01青春期保健专业

02全科医疗科06.02围产期保健专业

06.03更年期保健专业

03内科06.04妇女心理卫生专业03.01呼吸内科专业06.05

03.02消化内科专业

03.03神经内科专业

03.04心血管内科专业07

03.05血液内科专业07.01

03.06肾病学专业07.02

03.07内分泌专业07.03

03.08免疫学专业07.04

03.09变态反应专业07.05

03.10老年病专业07.06

03.12重症监护(内科)07.07

07.08

04外科07.09

04.01普通外科专业07.10

04.02神经外科专业07.11

04.03骨科专业

04.04泌尿外科专业

04.05胸外科专业08

04.06心脏大血管外科专业08.01

04.07烧伤科专业08.02

04.08整形外科专业08.03

04.10重症监护(外科)08.04

08.05

05妇产科

05.01妇科专业

05.02产科专业09

05.03计划生育专业09.01

05.04优生学专业09.02

05.05生殖健康与不孕症专业09.03

09.04

妇女营养专业儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸外科专业小儿神经外科专业儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业

附表14-3-2

医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05儿童康复专业16传染病科

16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业10眼科16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业11耳鼻喉科16.0511.01耳科专业16.0611.02鼻科专业11.03咽喉科专业

12口腔科1812.01口腔内科专业

12.02口腔额面外科专业1912.03正畸专业

12.04口腔修复专业2012.05口腔预防保健专业

2113皮肤科

13.01皮肤病专业2213.02性传播疾病专业

2314医疗美容科23.0114.01美容外科23.0214.02美容牙科23.0314.03美容皮肤科23.0414.04美容中医科23.05

15精神科15.01精神病专业

15.02精神卫生专业2415.03药物依赖专业

15.04精神康复专业2515.05社区防治专业

15.06临床心理专业2615.07司法精神专业

动物源性传染病专业蠕虫病专业结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科

附表14-3-3

医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注30医学检验科50.04儿科专业30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业30.02临床微生物学专业50.06眼科专业30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业50.1031病理科50.1150.1232医学影像科50.1332.01_线诊断专业50.1432.02CT诊断专业50.1532.03磁共振成像诊断专业50.1632.04核医学专业50.1732.05超声诊断专业32.06心电诊断专业

32.07脑电及脑血流图诊断专业5132.08神经肌肉电图专业51.0132.09介入放射学专业51.0232.10放射治疗专业51.0351.0451.05

50中医科5250.01内科专业

50.02外科专业6150.03妇产科专业

99.01

骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针炙科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学中西医结合科重症监护室(综合)管理科室感染(管理)科

人员情况

附表14-4-1

人员情况

附表14-4-2

附表14-5

仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14—6

上一年度业务工作概况

附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

附表14—9

校验结论登记事项

附表14—10

医疗机构校验归档、公告情况

医疗机构聘用人员名单

单位（盖章）：地址：

地点，其他卫技人员在其他岗位资格栏内填写最高卫生技术职称，本表盖章有效。