2022全新建筑装饰装修工程合同如何写篇1
发包方:____________________(以下简称“甲方”)
承包方:____________________(以下简称“乙方”)
根据《中华人民共和国民法典》及相关法律、法规的规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,为保证工程顺利进行,结合本工程的具体情况,经友好协商签订本合同,以资共同遵守。
第一条工程项目概况
1、工程名称:_____________________________
2、工程地点:_____________________________
3、工程范围:_____________________________
4、工程内容及做法_____________________________
5、质量标准:质量验收标准按国家颁布的《建筑装饰装修工程质量验收规范》等相关法律法规执行。
6、工程承包方式:双方商定采取下列第______种承包方式。
(1)乙方包工、包料。
(2)乙方包工、部分包料,甲方提供部分材料(详见《甲方提供装饰装修材料明细表》、《乙方提供装饰装修材料明细表》)。
(3)乙方包工、甲方包料(详见《甲方提供装饰装修材料明细表》)。
第二条合同价款及调整
1、工程造价:总承包价为____________元,大写人民币__________,装修工程包含的项目详见《工程预(结)算表》。
2、任何一方不得擅自改变合同价款,除合同另有约定或发生下列情况之一方可作调整:
(1)甲方提出设计变更、材料变更和项目变更。
(2)双方书面确认的其他因素。
第三条工期
1、工程期限____________天,开工日期______年______月______日,竣工日期______年______月______日。
2、若因甲方原因或其他不可归责于双方的事由导致工程未能如期完成的,工期相应顺延。若因乙方原因(包括但不限于乙方未及时开工、中途无故停工、工程因质量问题返工等)导致工程未能如期完成的,甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第四条工程保修
1、保修内容、范围:工程承包范围内的全部内容。
2、保修期限:按工程通过竣工验收合格之次日算起,保修期为壹年。保修期内,乙方提供工程的免费维修服务。工程保修期内,乙方应在接到甲方书面或电话通知后的24小时内到场勘查,并在三天内维修完毕。
第五条施工图纸
双方同意施工图纸采取下列第_______种方式提供:
(1)甲方自行设计并提供施工图纸,图纸一式二份,甲方、乙方各一份(详见:装饰装修工程设计图纸)。
(2)甲方委托乙方设计施工图纸,图纸一式二份,甲方、乙方各一份(详见:装饰装修工程设计图纸),设计费__________元,由甲方支付(此费用不在工程价款内)。
第六条工程款拨付和结算
1、甲乙双方签订合同后,乙方向甲方提供《工程预算表》。甲方在收到《工程结算表》的5个工作日内向乙方支付第一笔工程款人民币_________,大写人民币_________。
2、工程竣工并经甲方验收合格后,乙方向甲方提供《工程结算表》。甲方在收到《工程结算表》并核对无误后的5个工作日内向乙方支付第二笔工程款人民币____________,大写人民币_____________。
3、乙方指定收款账号信息为:
户名:_________________________________________
工行账号:_____________________________________
开户行:_______________________________________
若收款账号发生变更的,乙方应及时通过书面方式通知甲方,否则甲方将款项转账至上述账号,即视为乙方收到相应款项。
第七条双方权利及义务
1、甲方应按照合同约定及时向乙方支付工程款。
2、甲方有权对工程质量及施工进度等进行检查、监督,并对发现的问题提出意见和建议。
3、甲方有权根据实际情况,对工程内容进行增加或者修改,乙方应积极配合。
4、乙方提供的材料应符合相关质量要求,并在材料运送到施工现场后及时通知甲方进行查验。如因质量问题或规格差异造成工程损失的,由乙方负责赔偿。
5、乙方保证拥有承包该工程的合法资质,并应按相关要求及标准进行施工,保质保量,按期完成工程任务。
6、乙方保证严格执行有关施工现场管理规定,严格按照双方约定及甲方要求进行施工,做好各项质量检查并留存施工记录。
7、施工过程中,乙方应严格执行安全文明施工操作规范、防火安全规定、施工规定及质量标准。若因乙方原因导致出现人身损害或财产损失的,乙方应承担全部赔偿责任。
8、乙方应保护好原场所的办公设施、设备,保证施工现场整洁,工程完成后负责清扫施工现场。
第八条工程验收
乙方在工程完成后应及时通知甲方进行验收,甲方查验后对工程质量提出异议的,乙方应配合重验,验收不合格的,乙方应在甲方限定的时间内进行整改,并在整改完成后及时通知甲方进行复验。
第九条违约责任
1、任何一方违反本合同的约定或未全面承担本合同项下的义务的即构成违约,守约方有权要求违约方纠正违约行为并采取充分、有效、及时的措施消除不良影响并赔偿守约方所遭致的损失。
2、若因乙方未能在约定的工期内完成工程项目或迟延履行本合同约定的其他义务的,每迟延一天,乙方应向甲方支付相当于工程总承包价百分之五的违约金;迟延超过10天的,甲方有权单方要求解除合同,并要求乙方支付相当于工程总承包价50%的违约金并赔偿甲方遭受的损失(包括但不限于甲方因乙方违约行为而支出的赔偿款、律师费、诉讼费、保全费、差旅费等)。
3、若乙方未履行或未全面履行本合同约定的其他义务的,甲方有权要求解除合同,并要求乙方承担相当于工程总承包价50%的违约金并赔偿甲方遭受的损失(包括但不限于甲方因乙方违约行为支出的赔偿款、律师费、诉讼费、保全费、差旅费等)。
第十条合同争议或纠纷处理
本合同履行过程中发生争议的,双方应友好协商解除,协商不成的,任何一方可将争议提交甲方所在地人民法院管辖。
第十一条附则
1、本合同如有未尽事宜,双方本着友好互利原则协商解决,如协商后签定补充协议,补充协议与本合同有同等法律效力。
2、本合同签订后工程不得转包。
3、本合同一式_______份,双方各执_______份,合同自双方签名并加盖公章或合同专用章后正式生效,履行完毕后自行终止。
4、合同附件为本合同的组成部分,与本合同具有同等法律效力。
甲方:__________________乙方:__________________
______年______月______日______年______月______日
2022全新建筑装饰装修工程合同如何写篇2
发包方(甲方):______________
承包方(乙方):______________
甲、乙双方经协商,就住宅装修期间的管理事项,达成如下约定,以共同遵守。
第一条住宅装修的基本情况
1、住宅建筑面积:___________平方米;结构类型:___________。
2、装修施工期________天,预计自年______月______日______至______年______月______日。
第二条
甲方按照有关法规和《前期物业管理合同》或《物业管理服务合同》,对乙方装修住宅的行为实施日常检查和管理,以保障房屋安全、维护公共设备的正常使用和相邻业主的正当利益。
1、应当将装修的相关法规、装修的禁止行为、禁止敲凿的部位、注意事项和《住宅装修须知》等告知乙方,为进入住宅区的乙方人员进行住宅装修须知的宣传,办理装修施工人员的小区临时出入证,指定建筑垃圾集中堆放点等。
2、应当不定期检查乙方人员进入小区的出入证,如发现证件过期,应及时办理续期手续, 对无证装修施工人员应当拒绝其进入小区从事施工活动。
3、应按乙方装修施工的进展情况,对涉及水、电、气和结构等隐蔽工程,每天不少于二次现场巡视和检查。其它装修项目每天不少于一次的现场巡视和检查。对发现违规行为,应及时采取劝阻、警告、发出书面整改通知等。
对涉及房屋结构安全的,应及时通知业主委员会并报区县房地产管理部门依法查处。
4、对乙方整改不及时,为保障相邻业主利益不受到侵害,应采取相应措施,收回小区临时出入证、责成相关施工人员退出小区等,直至乙方改正、再办理确认手续为止。对施工不当造成公共部位或设备设施损坏的,应当督促责任人及时修赔。
对阻止无效的,可直接按本协议约定,向人民法院提起民事诉讼。
第三条
乙方应严格遵守本市有关法规、《住宅装修须知》,接受甲方组织的宣传,与甲方签订《住宅装修管理协议》,办理住宅小区临时出入证、住宅装修施工告示牌等方可开始施工。
1、乙方有权从甲方获取装修物业的结构、共用设备、公共设施等基本情况。对甲方提出超越政策法规和本《协议》的不合理要求,乙方可以拒绝。
2、施工人员进入小区,自觉佩带出入证,人员有变动,应主动办理变更手续。施工人员须文明规范施工,服从甲方人员的管理,不得影响相邻业主或使用人的正常使用。
3、维护房屋外观统一,不得擅自封闭阳台、安装外置晒衣架、遮阳棚、花架和随意安装空调室外机。防盗栅栏等。不得违反规定的禁止行为,因装修不当造成相邻业主房屋或公共部位损坏的,应承担修复、赔偿等责任。
4、施工期间应采取有效措施,减轻或避免施工过程中对相邻业主或使用人日常生活造成的影响,晚间______时至次日上午______时和节假日,不得从事敲、凿、锯、钻等产生严重噪声的施工。
5、施工期间应关闭分户门,不得在公共走道堆放建筑材料。建筑垃圾。应自觉维护小区公共秩序,不在公共部位乱写、乱划、乱画,保持环境整洁。建筑垃圾应袋装化,并按规定时间运送垃圾,集中在指定地点堆放,搬运材料或垃圾后应负责及时打扫,保持公共部位清洁。
6、施工人员须住宿的,应确保相邻业主或使用人不受妨碍,并按规定到当地警署办理暂住证。
7、施工期间,必须挂牌施工,接受相邻业主、业主委员会和甲方的监督,对公共区域(包括门厅、电梯厅、电梯、楼梯、廊道等)应采取必要的防护措施。
8、施工完成后,应向甲方提供住宅装修管线布置图等资料、退还小区临时出入证。
第四条违约责任
1、甲方未按本协议的约定为乙方办理相关装修手续的,应承担延误工时的责任。
甲方不履行管理职责,故意刁难乙方造成
损失的应赔偿。
2、乙方擅自调换装修施工人员不办理小区临时出入证的,甲方可拒绝其进入小区从事施工作业,由此造成的损失由乙方自负。
3、________________________
4、________________________
5、________________________
第五条
本协议在履行中若发生争议,各方应协商解决。协商不成时,可人民法院提起民事诉讼。
第六条
本协议期限:______年______月______日至______年______月______日。
第七条
本协议自甲、乙双方签字盖章生效。本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,一份向小区业主委员会备案。
甲方(签章):___________乙方(签章):___________
签订日期:_______年____月____日_______年____月____日
2022全新建筑装饰装修工程合同如何写篇3
发包人:____________承包人:__________________
住所:__________________住所:__________________
委托代理人:____________委托代理人:____________
依照《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规的规定,结合__________________装饰装修工程施工的特点,两方在协商一致的基础上,就发包人的__________________装修工程(以下简称工程)的有关事宜,达成如下协议:
第一条工程概况
工程地点:______________________________________________________。
工程内容及做法(家庭居室装饰装修工程施工项目预算表)。
工程承包方式:两方商定采取下列第____种承包方式。
(1)承包人包工、包料;
(2)承包人包工、部分包料(承包人提供装饰装修材料表),发包人提供部分材料(发包人提供装饰装修材料表);
(3)承包人包工、发包人包料(发包人提供装饰装修材料明细表)。
工程期限天,开工日期______年______月______日,竣工日期______年______月______日。
合同价款:本合同工程造价为(大写):__________________元,小写:__________________元(家庭居室装饰装修工程报价单)。
第二条工程监理若本工程实行工程监理,发包人与监理公司另行签订《工程监理合同》,并将监理工程师的姓名、单位、联系方式及监理工程师的职责等通知承包人。
第三条施工图纸两方商定施工图纸采取下列第种方式提供:
(1)发包人自行设计并提供施工图纸,图纸一式二份,发包人、承包人各一份(详见家庭居室装饰装修工程设计图纸);
(2)发包人委托承包人设计施工图纸,图纸一式二份,发包人、承包人各一份(详见家庭居室装饰装修工程设计图纸),设计费(大写)__________________元,由发包人支付(此费用不在工程价款内)。
第四条发包人义务
开工前天,为承包人入场施工创造条件。包括:搬清室内家具、陈设或将室内不易搬动的家具、陈设归堆、遮盖,以不影响施工为原则;
提供施工期间的水源、电源;
负责协调施工队与邻里之间的关系;
不拆室内承重结构,如需拆改原建筑的非承重结构或设备管线,负责到有关部门办理相应的审批手续;
施工期间发包人仍需部分使用该居室的,负责做好施工现场的保卫及消防等项工作;
参与工程质量和施工进度的监督,负责材料进场、竣工验收。
第五条承包人义务
施工中严格执行安全施工操作规范、防火规定、施工规范及质量标准,按期保质完成工程;
严格执行有关施工现场管理的规定,不得扰民及污染环境;
保护好原居室室内的家具和陈设,保证居室内上、下水管道的畅通;
保证施工现场的整洁,工程完工后负责清扫施工现场。
第六条工程变更工程项目及施工方式如需变更,两方应协商一致,签定书面变更协议(或变更项目预算表),同时调整相关工程费用及工期(必需保证____________平方使用面积的住房油漆及乳胶漆工程25-30天,安装工程5-10天)。
第七条材料的提供
由发包人提供的材料、设备。发包人应在材料运到施工现场前通知承包人,两方共同验收并办理交接手续;
由承包人提供的材料、设备(承包人提供装饰装修材料表),承包人应在材料运到施工现场前通知发包人,并接受发包人检验。
第八条工期延误
对以下原因造成竣工日期延误,经发包人确认,工期相应顺延:
(1)工程量变化和设计变更;
(2)不可抗力;
(3)发包人同意工期顺延的其他情况。
因发包人未按约定完成其应负责的工作而影响工期的,工期顺延;因发包人提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量的,返工费用由发包人承担,工期顺延。
发包人未按期支付工程款(验收单签字后三天内),工期相应顺延。
因承包人责任不能按期开工或无故中途停工而影响工期的,工期不顺延;因承包人原因造成工程质量存在问题的,在三日内由甲方或甲方代表提出具体整改方案的,返工费用由承包人承担,工期协商顺延,同一质量问题第二次整改工期不顺延。
第九条质量标准:
两方约定本工程施工质量标准:________________________,施工过程当中两方对工程质量发生争议,由武汉市装饰协会主管部门对工程质量予以认证,经认证工程质量不符合合同约定的标准,认证过程支出的相关费用由承包人承担;经认证工程质量符合合同约定的标准,认证过程支出的相关费用由发包人承担。
第十条工程验收和保修
两方约定在施工过程当中分下列几个阶段对工程质量进行验收:
(1)水电施工改造完工,开关插座定位验收;防水层经______小时试水不漏;
(2)泥工粉砌新墙完毕,墙、地砖铺贴完工;
(3)木工吊顶,木制品完工;
(4)油漆工程完工;
(5)全部工程完工。承包人应提前两天通知发包人进行验收,阶段验收合格后应填写工程验收单(家装工程验收单)。
工程竣工后,承包人应通知发包人验收,发包人应自接到验收通知后两天内组织验收,填写工程验收单(家庭居室装饰装修工程验收单)。在工程款结清后,办理移交手续。
本工程自验收合格两方签字之日起保修期为12个月,12个月后收费保修。保修内容为本公司施工过的项目,因外力引起的损坏和其它单位提供的设备,工程项目收费维修。
第十一条工程款支付方式
1两方约定按以下方式支付工程款:
(1)合同签定后,发包人按约定直接向承包人支付工程款的40%预付款,即元;泥工完工后,发包人按约定直接向承包人支付工程款的40%进度款,即元;逢单项工程完工验收后,发包人按约定直接向承包人支付増加项目后的追加款,油漆工程完工后发包人按约定直接向承包人支付工程款15%余额款,即____________元。全部工程完工后三天内支付余款______%,即____________元。
(2)签定合同后首付工程款的20%,即____________元;以后按每期工程完工验收单签名后三天内付款,按第10。1条分多次(5%-20%)付款,水电改造定位完工验收后付第二次款20%,即____________元;泥工完工后付第三次款20%,即____________元;木工程完工后付第四次款20%,即____________元;油漆工程完工后付第五次款15%,即____________元,全部完工后三天付余款5%。变更追加款随验收签名时同期付清,即每次支付5-20%工程款+变更项目差额。
(3)其他支付方式:____________。
工程验收合格后,承包人应向发包人提出工程结算,并将有关资料送交发包人。发包人接到资料后三日内如未有异议,即视为同意,两方应填写工程验收单(家庭居室装饰装修工程验收单)并签字,发包人应在签字后三天内向承包人结清每期工程进度款。
工程款全部结清后,承包人应向发包人开具正式统一发票(税金另计)。
第十二条违约责任
合同两方当事人中的任何一方因未履行合同约定或违反国家法律、法规及有关政策规定,受到罚款或给对方造成损失的均由责任方承担责任,并赔偿给对方造成的经济损失。
未办理验收手续,发包人提前使用或擅自动用工程成品而造成损失的,由发包人负责。
因一方原因,造成合同无法继续履行时,该方应及时通知另一方,办理合同终止手续,并由责任方赔偿对方相应的`经济损失。
发包人未按期支付每次工程进度款的(验收签字三日内),每延误一天向对方支付违约金发包价______‰__________________元,十五天后乙方可中止合约。由于承包人原因致使工期延误,每延误一天向对方支付违约金发包价______‰____________元。
第十三条合同争议的解决方式
本合同在履行过程当中发生的争议,由当事人两方协商解决;也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第___种方式解决:
甲方(签章):____________乙方(盖章)____________
委托代理人:____________法定代表人:____________
住址:__________________地址:__________________
电话:__________________电话:__________________
邮编:__________________邮编:__________________
2022全新建筑装饰装修工程合同如何写篇4
甲方(委托方):__________________
签约时间:________________________
乙方(施工方):__________________
签约地点:________________________
为规范住宅装饰装修施工,保护双方的合法权益,根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》以及其他有关法律、法规规定的原则,结合本工程的家体情况,双方达成如下协议,共同遵守。
一、工程概况:
1、甲乙双方的条件:
甲方系__________________。乙方为本市经工商行政管理机关核准登记,并取得房产管理部门颁发的住宅装饰装修资质证书的单位。
2、装饰施工地点:________________________
建筑面积________________________平方米。
3、承包方式:(包工包料,包清工,部分承包)。
4、本工程由设计。
5、工期:工程期限______天,从______年______月______日开工至______年______月______日竣工。
二、工程价款及结算方式:
总价款:(大写)____________元(其中:设计费______元,管理费____________元,税金____________元)。经双方认可变更施工内容的,变更部分的工程款按实另计。
合同签订后,甲方支付总价款的______%,计______元。款项的支付采用甲方直接划至乙方所提拱的账户内。尾款甲方应在本工程竣工验收合格后日内一次付清。
三、施工准备及双方的义务:
1、甲方工作:
甲方开工前,应向物业管理单位或产权单位登记备案:确需改变房屋结构和使用性质的,应当请具备相应资质的单位出具鉴定和加固方案,经房产管理部门核准后,领取住宅装修许可单。
甲方应在开工前天,向乙方进行现场交底。腾空房屋,消除影响施工的障碍物,对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等采取保护措施。向乙方提供施工需要的水、电,并说明使用注意事项。
做好施工中临时性使用公用部位操作以及产生影响邻里关系等行为的协调工作。
指派为甲方代表,负责合同履行,对工程质量、进度进行监理、验收、变更、登记手续和其他事项。
2、乙方工作:
对甲方进行施工图纸或做法说明的现场交底,拟定方案和进度计划,交甲方审定。指派为乙方代表,负责合同履行。按要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜。
未经甲方同意和所在地房产管理部门批准,不得随意改变房屋结构和使用性质。
与所在地物业管理单位《住宅室内装饰装修管理服务协议》。
严格执行有关施工现场管理的规定,不得扰民及污染环境。
四、材料的供应:
1、甲方提供的材料:
本工程甲方应供应符合设计要求的合格产品,必须符合国家标准,有质量环保检验合格证明和有中文标识的产品名称、规格、型号、生产厂厂名、厂址等,不得用国家明令淘汰的建筑装饰装修材料和设备。并应按时供应到现场,乙方应办理验收手续。如甲方供应的材料、设备发生质量问题或规格差异或无法提供有关证明的,乙方应及时向甲方书面提出,甲方仍表示使用的,经书面认可,可继续使用,由此造成工程损失的,责任由甲方承担。
2、乙方提供的材料:
乙方提供的材料,必须符合国家标准,有质量环保检验合格证明和有中文标识的产品名称、规格、型号、生产厂厂名、厂址等,不得用国家明令淘汰的建筑装饰装修材料和设备,并应得到甲方认可,用于本合同规定的住宅装饰,非经甲方同意,不得挪作他用。如乙方违反此规定的,应按挪用材料价款的双倍补偿给甲方。如乙方提供的材料系伪劣商品的,应按提供材料价款的双倍补偿经甲方。
乙方提供的材料、设备,如不符合质量环保要求或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失由乙方负责。
五、安全生产:
甲方提供的施工图纸或做说明及施工现场地应符合防火。防事故的要求,主要包括电气、通讯线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员及相邻居民的安全,防止相邻居民住房的管道堵塞。渗漏水、停电、物品损坏等事故的发生。装运修过程中形成的各种固体、可燃液体等废物,应当按规定的位置、方式和时间堆放和清运。如上述情况发生,属甲方责任的,甲方负责赔偿:属乙方负责修复和赔偿。
乙方在施工期间应加强安全生产,文明施工。凡发生工伤及死亡事故均由乙方自行负责。
六、施工内容和工期变更:
在施工过程中,甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系,在双方协商后,方能进行该项目的施工,由此造成费用增减或工期改变的,由甲乙双方商定。凡甲方私自与工人商定更改施工内容所引起的一切后果,甲方自负,给乙方造成损失的,甲方应予赔偿。
七、工程质量及竣工验收办法:
本工程以施工图纸、做法说明、设计变更和《杭州市住宅装饰装修工程施工质量行业规范》为质量评定验收标准。
装饰装修工程竣工后,工程质量和环保要求应当符合国家有关标准。
由于甲方原因造成的工程质量问题,其返工费用由甲方承担,工期顺延。由于乙方原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。
乙方应及时通知甲方办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续,甲方不能按预约规定日期参加验收,由乙方组织人员进行验收,甲方应予以书面承认。
工期竣工后,乙方应及时通知甲方验收,甲方自接到验收通知______日内进行验收。
八、违约责任:
本合同签订生效后,甲方双方应履行合同规定的各项条款(包括经双方确认的合同附件、预算及图纸等),不得擅自变更或解除,否则违约方将付给对方工程预算总造价的10%的违约金,并承担因此造成的其他经济损失。
由于甲方原因导致延期开工或中途停工,甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失。每停工或窝工一天甲方支付乙方____________ 元;甲方未按合同的约定付款的,每逾期一天,按逾期未付款的______%支付违约金。由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方支付甲方____________元。
甲方未输任何手续,要求乙方改变房屋结构和使用性质,由此发生的损失或事故(包括罚款)由甲方负责并承担损失。
未经甲方同意,乙方擅自改变房屋结构和使用性质,由此发生的损失或事故(包括罚款),由乙方负责并承担损失。
九、工程保修:
凡包工包料的“双包”工程,从竣工验收合格之日计算,保修期为二年。有防水要求的厨房、卫生间和外墙面的防渗漏为______年。保修期自住宅室内装饰装修工程竣工验收合格之日起计算。
由于乙方原因造成质量问题,乙方无条件地进行维修。
由于甲方使用不当造成损坏,或不能正常使用,不属保修范围。
本保修单须甲、乙双方签字盖章后有效。
十、纠纷处理:
住宅装饰装修工程发生纠纷的,可以协商或者调解解决。不愿协商、调解或者协商、调解不成的,当事人可按下列第______种方式处理:
1、提交____________仲裁委员会仲裁;
2、依法向____________人民法院起诉;
十一、其它约定事项:
十二、本合同一式份,具有同等法律效力。
甲方:__________________
姓名(签名):____________
乙方:__________________
姓名(签名):____________
______年______月______日