听力筛查报告单

横县中医院听力筛查报告单

床号病历号听力筛查编号

出生日期：20年月日监护人/儿童姓名性别

新生急救病房

社区服务中心（新生儿、42天、3月龄）

筛查方法：

耳声发射（MADSEN—TEOAE）

一、筛查结果：左耳：通过

右耳：通过未通过未通过

建议：1、通过，指此次听力筛查通过（定期跟踪随访）

2、未通过，指此次听力筛查未通过，需持此报告单于小儿42天进行复查。

3、42天复筛未通过者，需持此报告单至耳鼻喉科进行听力学诊断。

二、温馨提示：

任何筛查技术都存在一定的假阳性及假阴性的结果，初筛“通过”的婴幼儿说明听力功能基本正常，但其中并不排除孩子在往后的成长过程中会其它导致听力下降的可能性，而“未通过”的婴幼儿也不能说明一定有听力障碍，需要进一步进行听力学诊断。

检查者签字：

筛查日期：