不属于人寿保险重大疾病合同上所显示的病种名称可以理赔吗



相关法律规定：《中华人民共和国民法典》第四百九十：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”；《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

作者在案例检索过程中发现，此类案件争议较大，因为病种不同，对于案件的理解也不一，所以有支持的，也有驳回的。本文案例是一个较为典型的支持被保险人的案例。

上诉人：中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司，营业地：周口市大庆路经贸服务中心综合楼。

负责人：李新，经理。

委托诉讼代理人：刘梅芝，该单位公司法务。

被上诉人：高莉，女，1974年2月10日出生，汉族，住址：河南省郑州市金水区。

委托诉讼代理人：赵竞争，西华县广源法律服务所法律工作者。

诉讼记录

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心中心支公司因与被上诉人高莉人身保险合同纠纷一案，不服河南省西华县人民（2021）豫1622民初1265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司某市中心支公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人高某及其委托诉讼代理人赵竞争到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

案件基本情况

中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司上诉请求： 1、撤销（2021）豫1622民初1265号民事判决书第一项，改判中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司不承担15万元重疾保险金，或者发回重审。（争议金额15万元） 2、一二审诉讼费用由高莉承担。事实和理由：一、一审判决中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担15万元重疾保险金没有合同依据，判决错误，应予改判。 根据双方签订的平安福重疾保险合同保险责任明确约定：××保险金：××，××保险金。特定轻度重疾保险金：被保险人经医院确诊初次发生特定轻度重疾，我们按照基本保险金额的20％给付特定轻度重疾保险金。保险合同并通过分类列表加粗加黑的形式对合同保障的5大类45种××、4大类8种特定轻度重疾在表格中予以了展现，并通过释义说明的方式对上述保障的重疾进一步解释说明。
高莉认为自己所患的卵巢交界性肿瘤属于保险合同约定的恶性肿瘤。保险合同对恶性肿瘤的规定是：恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。根据高莉的病历可知，其所患的是卵巢交界性肿瘤，并未被医院诊断为恶性肿瘤，且根据病历也无合同约定的“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××”的记载。保险合同已对合同保障的恶性肿瘤通过特殊字体及释义说明的方式尽到了明确的提示义务，高莉在投保申请确认书、投保提示书中亲笔签名确认对保险合同、保险责任也就是保什么不保什么清楚了解。因此，本案应依据合同约定执行。
高莉辩称，一、上诉人的上诉请求不能成立，二审不应支持。1、双方于2015年12月29日签订的“平安平安福终身寿险”《人身保险合同》真实合法有效，双方应当遵守。2015年12月29日，高莉在西华县经中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的销售人员丁丹、××主险“平安福（1118）”、附加险长险“平安福重疾15（1146）”寿险保险合同。高莉按照合同的约定足额缴纳了保险费，履行了合同约定的义务。保险单上明确载明：附加长险“平安福重疾15（1146）”，保险期限为终身，缴费年限为20年，基本保险金为150000元，保险费每年2115元，附加一年期短险意外医疗B（528）保险金是20000元；本案诉讼前，高莉的意外医疗B（528）保险金20000元，中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司依照合同的约定，通过理赔已经履行完毕，但对附加长险“平安福重疾15（1146）保险金150000元不予理赔。2、高莉在保险期内所患××中的癌症（恶性肿瘤），中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司应当依照合同的约定支付保险金。合同中，××中的癌症（恶性肿瘤），定义为“患有特征为恶性细胞不受控制的生长和扩散并且浸润和破坏正常组织的恶性肿瘤”，现高莉所患病症为卵巢交界性肿瘤，××理报告，属于潜在的恶性肿瘤或有恶性潜能，是低度恶性潜能肿瘤，××赔偿范围。3、在签订合同时，保险公司提供的是格式条款，没有对“低度恶性潜能肿瘤与“恶性肿瘤”的区别，尽到解释、说明、注意义务，依据对格式条款提供方不利解释的规则，一审判令中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司向高莉给付保险金并无不当。高莉作为普通的投保人，在投保时，是无法分辨这种低度恶性潜能肿瘤与恶性肿瘤之间的区别，因此，高莉所患卵巢交界性肿瘤，××，应当由保险公司在出具保险合同的格式条款时，向投保人作出明确说明，否则，应当作出对提供格式条款的保险公司不利的解释。

目前，保险公司提供的格式条款，无法让普通人区分出低度恶性潜能肿瘤与恶性肿瘤之间的区别，保险公司也没有提供证据证明其在与高莉签订合同时，就低度恶性潜能肿瘤与恶性肿瘤之间的区别进行过解释。《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”案涉条款系格式条款。格式条款的提供者从维护自身利益出发，事先拟定好相应的条款，对各项条款比较熟悉。特别是有关免除或者自己责任的内容，更是经过反复研究，唯恐自己承担过多的责任；而合同另一方，对格式条款的内容事先不知，且格式条款的内容又多又细。又特别是对保险合同中的免责条款往往表述得似是而非，生涩难懂，非专业人员难以理解。保险合同属于最大诚信合同。合同法和保险法均要求格式合同提供者在订立合同时，必须特别提示投保人注意免除或者减轻保险人责任的条款，否则认定该格式条款无效。

《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，保险人未将案涉条款纳入免责条款，也未在投保单、保险单以及主合同中作出明确解释说明。依据《合同法》第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”以及《保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，案涉条款对高莉不产生效力。

综上，当事人双方对涉案争议条款并未达成合意，该条款违反了法律法规的强制性规定，且保险人未对免责条款尽到明确的提示说明义务，因此该条款无效，保险合同当事人不应当受到此条款的约束。4、2007年发布的《××保险的疾病定义使用规范》，2020年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会（以下简称两协会）正式发布《××保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范），新规范自2021年2月1日起实施。××，新规章规定交界性肿瘤不属于重疾。高莉所患的交界性肿瘤发生在2021年2月1日前，适用旧规章。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求驳回上诉请求，维持原判。

高莉向一审起诉请求： 1．判令中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司支付高莉××主险“平安福（1118）”附加险长险“平安福重疾15（1146）”保险金150000元； 2．本案诉讼费用由中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。
一审认定事实：2015年12月29日，高莉在平安人寿保险周口中心支公司投保“平安福重疾险”，中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司向高莉出具有保险单一份，××条款。合同编号为：P320000012650260，被保险人为高莉，投保主险：“平安福（1118）”、附加长险：“平安福重疾15（1146）”等险种，其中“平安福重疾”基本保险金额150000元，交费年限20年，每年交保险费2115元，保险责任起止时间为2016年1月1日至终身，意外医疗B（528）险，基本保险金额20000元。合同约定：××”，××保险金”。恶性肿瘤的定义指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。合同签订后，高莉依约交纳了保险费。高莉因患卵巢交界性肿瘤，于2021年1月22日在周口市中心医院住院治疗，该医院诊断证明书诊断高莉为：双侧卵巢交界性浆液性囊腺瘤、子宫平滑肌瘤、子宫内膜复杂性增生，并对高莉进行了手术治疗，花医疗费27454.07元。高莉出院后，按照保险合同的约定，向中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司提出理赔，平安人寿保险周口中心支公司仅赔付医疗费9018.82元。
一审认为，高莉、中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司所签订的合同，系双方的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，为有效合同，双方均应当按照合同约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国民法典》第四百九十：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”；《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。××中的恶性肿瘤定义为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。高莉所患病症为卵巢交界性肿瘤，卵巢交界性肿瘤是一种低度潜在恶性肿瘤，高莉作为普通人是无法分辨这种低度恶性潜能肿瘤与恶性肿瘤之间的区别的，因此，高莉所患××，应当由中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司在出具保险合同的格式条款时，向投保人作出明确说明，否则，应当作出对提供格式条款的保险公司不利的解释。
目前，保险公司提供的格式条款，就其文义上无法让普通人区分出低度恶性潜能肿瘤与恶性肿瘤之间的区别，保险公司也未提供证据证明其在与高莉签订合同时，就低度恶性潜能肿瘤与恶性肿瘤之间的区别进行过解释。高莉所患××，平安人寿保险周口中心支公司应依保险合同约定给付保险金150000元。故高莉的诉请，一审予以支持；中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的辩称，高莉所患××范围，其不应承担保险责任，该辩称缺乏有效证据予以支持，一审不予采纳。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条的规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内给付高莉平安福重疾保险金150000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。

裁判分析过程

本院认为，根据诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司应否承担案涉保险金的给付责任。本院评判如下： 1、高莉作为普通的投保人，在案涉保险投保时，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司尚无充分有效的证据予以证明被上诉人高莉是能够区分“低度恶性潜能肿瘤与“恶性肿瘤”的； 2、××，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司并无充分有效的证据予以证明在案涉的保险投保时，其已经向高莉作出明确说明或者进行了提示；上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司就“低度恶性潜能肿瘤与“恶性肿瘤”的区别，其并无充分有效的证据予以证明在投保时向高莉作出过解释； 3、案涉的双方当事人之间2015年12月29日签订的保险合同为有效合同。本案的保险合同保险条款属于格式条款，××等存在争议，一审依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司作出不利的解释，有事实根据和法律依据，并无不当。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

判决结果

驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3300元，由中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

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