病历的内涵是什么

病历的定义可归纳为：

（一）是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；

（二）是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

（三）并不是过程中的所有资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；

（四）病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

（五）具备法律效应。

一、工伤治疗过程中需要注意的问题是怎样的

1.以下相关资料原件，都应保存好：

病历、入院记录、出院记录、出院小结、疾病诊断证明书、病历本、X片和X线报告单、CT片和CT报告单等治疗相关资料。

2.住院期间：

(1)让医生在病历中注明需要护理人员(之后可以要求护理费)；

(2)如果需要购买相关的辅助器具，例如柱拐，也让医生在病历中注明；

3.出院时，要让医生在出院小结或出院记录中注明：

(1)出院后是否需要护理人员(之后可以要求护理费，侵权与工伤竞合时)；

(2)需要医生注明“加强营养”(之后可以要求营养费，侵权与工伤竞合时)；

(3)需要医生注明休养多久(之后可以要求医疗期工资，或误工费，侵权与工伤竞合时)；

(4)休养时间到，如果还有必要休养，可以再到医院复诊，要求开病假单。

二、出现医疗纠纷需要怎样收集证据

（一）患者病历

患者病历包括门诊病历和住院病历，是患者就诊最原始的证据材料，由医生记载下了患者主诉的基本情况、医生的查体、诊断和处理意见及处方。医疗事故处理条例明确规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者是复制病历资料时，应当有患者在场。

（二）检验单

检验单包括各种化验单和医疗仪器的检查结果等。由于目前医学检验手段的发展，医生的诊断越来越多地依赖各种检验和医疗仪器。这些检验结果是非常重要的个人资料，对检验结果反映的异常情况未予重视，或者有疾病未能检验出，造成漏诊、误诊都属于医院方的责任。

（三）处方及药品

目前各医院通常会将处方底联交患者一份，患者要注意保存。此外药品以及药品包装袋等也是较为重要的证据。处方可以反映医生是否用错药，剩余药品及包装袋可以反映药房或护士是否发错药。

（四）输血输液剩余液或包装袋

输血输液在临床上容易导致患者的不良反应，一旦患者出现不良反应或引发了医疗纠纷，患者要注意保存输血输液剩余液或其包装袋，以便日后送交有关部门检验。

除此之外，手术患者组织切除物等也是处理医疗纠纷时的有利证据。