农合办拒绝报销医疗费时要如何维权

对该问题的定性存在两种意见：第一种意见认为，甲县农合办(全称新型农村合作医疗管理办公室)作为行政机关，其收缴新农合参保金及按政策为参保人员报销部分医疗费的行为系履行法定行政职权，根据《某县2014年新型农村合作医疗筹资工作方案》规定：“2014年新农合医疗筹资由各乡镇负责本辖区范围内参合农民资金筹集工作，组织以村委会干部为主……”镇和村委会组织收缴参保金行为系受农合办的委托。王某将参保金交付张某后，视为已向农合办交付，农合办应按比例为其报销相关医疗费。现农合办拒绝报销，系不履行法定职权，王某可对农合办提起行政诉讼，故本案属于行政诉讼案件。

第二种意见认为，新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，多方筹资的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，其有明确的报销范围和补助标准。张某收取王某的参保金后，视为王某与农合办建立了合同关系，在农合办拒绝报销补偿医疗费用时，王某可提起民事诉讼要求农合办履行协议或要求四被告连带赔偿其因无法报销医疗费造成的损失。

【评析】

笔者同意第一种意见，主要理由是：

1.参保人与农合办之间的法律关系系行政给付法律关系。

《社会保险法》第五条规定，“县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。”第二十四条规定，“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”第八十三条规定，“个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”

由此可见，新农合制度系确保公民获得物质帮助权的重要制度，具有较强的公共性色彩。农合办在确定参保范围、组织收缴参保费及核定报销金额等一系列行为均属于行政行为，在此领域产生的相关纠纷属于行政诉讼受案范围。

2.新农合制度虽然强调以农民自愿参保、多方筹资、互助共济，但其与商业保险具有明显的区别。首先，农合办系县级人民政府设立的独立核算的事业法人，系该法第七十二条规定的社会保险经办机构，具有行政诉讼主体资格。其次，设立新农合制度的初衷是为了解决农民就医的困难、让老百姓看得起病，其系我国基本社会保障制度中医疗保障制度的一种类型，是国家履行保障民生职能之体现。再次，新农合所收取的参保费每年仅为60元，而其所保障的医疗费用报销覆盖了各级医院甚至村诊所、社区卫生室等，因此参保费用与获得的报销救助程度不对价，且农合办亦不以盈利为目的。

3.新农合制度的运作过程属于行政权的行使。某县2014年新型农村合作医疗筹资工作方案是县政府下发的行政规范文件，农合办依据此红头文件委托乡镇政府组织收取参保资金及乡镇政府、村委会及村干部收取参保费的行为均属执行行政公务的行为，参保人员一旦将参保费用交付给村干部，就应认定为已与农合办建立了社会医疗保险关系，至于农合办是否实际收取参保费用及进行相关后续的登记手续，均属于其内部行政管理行为。