上诉人:______________,男,________年____月______________日 生,汉族,住址:_________________电话:_____ _____________
委托代理人:_____ ______ ______________,男,________年____月______________日 生,汉族,住址:_________________电话:_____ _____________
被上诉人:______________,男,________年____月______________日 生,汉族,住址:_________________电话:_____ _____________
上诉人因不服_______人民( _____)____民初字第_____号民事判决书,现依法提出上诉。
诉讼请求:_________________
1、请求依法撤销_______人民( _____)____民初字第_____号民事判决书
2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。
事实与理由:_________________
此致
___人民
具状人:______________
____年_____月_______________日