申请人姓名:_____ ______________
性别:______________出生 :_________________年_____月_______________日 民族:______________
住址:_________________邮编:______________电话:_____ _____________
工作单位:______________邮编:______________电话:_____ _____________
被申请人名称:_________________
住所地:_________________邮编:______________
法定代表人:_____ _________________职务:_________________电话:_____ _________________
请求事项:_________________
此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致
___劳动争议仲裁委员会
申请人:_________________
____ __________日
附:_________________