职工工伤与职业病伤残等级申请协议书

申请人：_________________，性别：________，出生年月：________年________月________日，民族：________，住址：_________________

请求事项：

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：

1、_______________

2、_______________

申请人诉_______________等因故意伤害一案，已经由人民立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

________市________人民

申请人：_________________

________年________月________日