短期廉租房租赁协议模板正规版篇1
出租方(以下简称甲方):___________
承租方(以下简称乙方):___________
丙方(中介服务机构):___________
根据相关的法律法规的规定,甲、乙双主在平等、自愿、的基础上,就乙方承租甲方房产事宜,为明确双方权利义务,经协商一致,订立本合同。
第一条甲方保证所出租的房产符合国家对租赁房产的有关规定。
第二条甲方出租给乙方的房产为_____市_____区______路___号___单元_____户,建筑面积:_________________,购房合同号:___________,权属证号___________。
第三条该房产租赁期共____个月,自_____年____月____日起至_____年____月____日止。乙方向甲方承诺,租赁该房产仅作_______使用。租赁期满,甲方有权收回出租房产,乙方应如期交还。乙方如要求续租,则必须在租赁期满一个月之前书面通知甲方,经双方重新协商后,重新签订租赁合同。
第四条该房产租金为¥______元/月,租金总额为¥_______元(大写____________元整)房产租金支付方式:口月付口季付口半年付口年付口其他______________。房屋押金_________元,租赁期满如无损坏全额退还乙方。
第五条租赁期间,如有关部门征收本合同中未列出项目但与该房产有关的费用,应由甲方负担,乙方交纳租赁期间的口水电费口煤气费口暖气费口物业管理费口电话费__________。
第六条在租赁期内,甲方应保证出租房产的使用安全。该房产及所属设施的维修责任除双主在本合同及补充条款中约定外,均由甲方负责(乙方使用不当除外),甲方进行维修前需提前____天书面通知乙方,乙方应积极协助配合;乙方向甲方提出维修请求后,甲方应及时提供维修服务,并在接到乙方请求后,_____日内给予明确答复。
第七条乙方应合理使用其所承租房产及其附属设施。如因使用不当造成房产及设施损坏的,乙方应立即负责修复或经济赔偿。乙方如改变房产内部结构及设置等方案均须事先征得甲方的书面同意一方可施工。对乙方装饰装修部分,甲方有权选择以下权力中的任一种:
(1)依附于房产的装修归甲方所有;
(2)要求乙方恢复原状;
(3)向乙方收取恢复工和实际发生的费用。
第租赁期间,甲方转让该出租房产后,本合同对新的房产所有人和乙方继续有效。甲方出售房产,需提前一个月书面通知乙方。
第九条房产交接时双方共同参与,如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。当场难以检测判断的,应于三日内向对方主张。乙方交还甲方房产不得影响房产的正常使用。对未经同意留存的物品,甲方有权处置。
第十条甲方违反本合同约定,提前收回房产或甲方因房产权属瑕疵或非法出租房产而导致本合同无效时,应按照本合同一个月租金额向乙方支付违约金,若支付的违约金不足弥补乙方损失的,甲方还应该承担赔偿责任。在租赁期内,乙方中途擅自退租的,乙方应该按本合同一个月租金额度向甲方支付违约金。若违约金不足弥补甲方损失,乙方还应承担赔偿责任。
第十一条租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权终止合同。收回该房产。乙方应按照合同一个月租金额向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失,乙方还应负责赔偿直至达到弥补全部损失为止。
(1)未经甲方书面同意,将房产转租、转借给他人使用的或拆改变动房产结构或损坏房产;
(2)改变本合同规定的租赁用途或利用该房产进行违法活动的;
(3)拖欠房租累计二个月以上的。
第十二条甲方逾期交房或乙方逾期还房。每逾期一日应向对方支付原日租金三倍的滞纳金,还应承担因逾期归还给对方造成的损失。
第十三条在本合同未尽事宜,经甲、乙双方协商一致,可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同组成部分,与本合同具有同等法律效力。
第十四条本合同项下发生的争议,由双方当事人协商或申请调解;协商或调解解决不成的,按下列方式解决(以下两种方式只能选择一种):
1、提请青岛仲裁委员会仲裁。
2、依法向丙方所在地人民提起诉讼。
第十五条甲方交房日水表数、电表数、煤气表数等相关内容见物业交接表。
第十六条其他约定事项:___________________________。
第十七条本合同及附件一式叁份,由甲、乙、丙叁方各执壹份,叁方签(章)后等效。
甲方 :______________________
乙方 :______________________
签约日期:_______年______月______日
短期廉租房租赁协议模板正规版篇2
出租方:_________(甲方)
联系电话:_________
承租方:_________(乙方)
联系电话:_________
双方按有关规定精神,协商议定事项如下:
一、乙方应依约按期向甲方交付租金,不得拒交或拖欠。
二、甲方在租期内,除另有规定外,不得加租,并不得收取押金或其他额外费用。
三、乙方不得擅自将承租房屋转租、分租、转让、转借,以及在本系统内调剂使用或以房入股。联营牟利。也不得利用承租的房屋进行非法活动,或累计六个月不交租金,否则,甲方有权解除租赁合同,收回房屋。
四、甲方负责维修保养房屋,确保住用安全。甲方对出租房屋,确实无力修缮时,在双方协商一致的情况下可以另签协议书进行和修,乙方付出的修缮费用可报抵房租(甲方须到房管机关纳税费)或由甲方分期偿还。
五、租赁期间,乙方不得擅自改变房屋结构、用途。因业务或其他原因需要拆改、添建或改装门面、室内装饰等,应事先征得甲方同意,议定今后处理办法,并另签协议(一式三份,其中一份报房管部门备案)。
六、甲乙双方如共同使用房屋及其设备,应当本着互谅互让照顾公共利益。
七、租赁期间,双方均不得借故解除合同。一方如因特殊情况中止合同时,应提前三个月征得对方同意,并商定补偿损失之费用。
八、租期届满,如甲方的租赁房屋继续出租或出卖,乙方有优先权,但须另订租赁合同,方能生效。
九、房地产各项税金由甲方负责。租赁手续费由出租人承担。
十、乙方于退租前,必须结清应缴水电费及房租,并将装修及附属设备向甲方点清,如有短少或人为损坏,乙方应照价赔偿。
十一、退租时甲乙双方应会同至区房管机关缴销租赁合同。
十二、如双方因租赁问题发生纠纷协商不成时,应向房屋所在地人民起诉或向仲裁机关申请仲裁。
十三、其它议定补充事项。
1、乙方同意于本合同签订后三日内支付半年房租¥_________元整。
2、乙方同意于_________年_________月_________日前支付下半年房租¥_________元整。
3、乙方同意支付甲方租房押金_________元整,此款将于租赁期满后由甲方返回乙方。
出租人(甲方):_________承租人(乙方):_________
_____年____月____日________年____月____日
短期廉租房租赁协议模板正规版篇3
出租方(以下简称甲方):________________
身份证号(代表人):________________________
承租方(以下简称乙方):________________
身份证号(代表人):________________________
经甲、乙双方友好协商,就房屋租赁事宜达成如下协议,以供双方遵守:
第一条房屋基本情况
甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于________________________,户型为________室________厅________卫,总面积约________________平方米。
第二条房屋用途
该房屋用途为居住。除双方另有约定外,乙方不得任意改变房屋用途。
第三条租赁期限
租赁期限自________年________月________日至________年________月________日止。
第四条租金
该房屋月租金为(人民币)________元整。租赁期间,如遇到国家有关调整,则按新规定调整租金标准;如因市场变化或物价上涨等因素确需调整租金的,甲方应提前2个月通知乙方,同等条件下,乙方具有该房屋优先承租权。除此之外,出租方不得以任何理由任意调整租金。
第五条付款方式
乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金(人民币)________________元整。租金按月结算,由乙方于每月________日前交付给甲方。
第六条房屋交付期限
甲方应于本合同生效之日起________日内,将该房屋交付给乙方使用。
第七条甲方对房屋产权的承诺
甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷。除补充协议另有约定外,有关按揭、抵押债务、税项及租金等,甲方均在交付房屋前办妥。交易后如发生上述未清事项,由甲方承担全部责任,由此给乙方造成的经济损失,由甲方负责赔偿。
第维修管护责任
租赁期间,甲方对房屋及其附着设施进行定期检查、管护,乙方应予积极协助,不得阻挠施工。正常的房屋大修理费用由甲方承担,房屋日常管护费用由乙方承担。因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用,由乙方承担。
租赁期间,防火安全,门前三包,综合治理及安全、保卫等工作,乙方应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。
第九条装修和改变房屋结构约定
乙方不得随意损坏房屋设施,如需改变房屋的内部结构
和装修或设臵对房屋结构影响的设备,需先征得甲方书面同意,投资由乙方自理。退租时,除另有约定外,甲方有权要求乙方按原状恢复或向甲方交纳恢复工程所需费用。
第十条房屋租赁期间有关费用
在房屋租赁期间,水、电、煤气、供暖等费用由乙方支付,并由乙方承担延期付款的违约责任。如果发生有关部门征收本合同未列出项目但与使用该房屋有关的费用,均由乙方支付。
第十一条租赁期满
租赁期满后,如乙方要求继续租赁,在同等条件下,甲方应优先将该房屋租赁给乙方,并续签租赁合同。
第十二条因乙方责任终止合同的约定
乙方有下列情形之一的,甲方可终止合同并收回房屋,造成甲方损失,由乙方负责赔偿:
1.擅自拆改承租房屋结构或改变承租房屋用途的;
2.拖欠租金累计达2个月;
3.利用承租房屋进行违法活动的;
4.故意损坏承租房屋的。
第十三条?合同终止
租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前2个月通知对方,经双方协商后签订终止合同书,在终止合同书签订前,本合同仍有效。
如因国家建设、不可抗力因素或出现本合同第十条规定的情形,甲方必须终止合同时,一般应提前1个月书面通知乙方。乙方的经济损失甲方不予补偿。
第十四条登记备案的约定
自本合同生效之日起2日内,甲、乙双方持本合同及有关证明文件向有关房屋管理部门申请登记备案。
第十五条违约责任
租赁期间双方必须信守合同,任何一方违反本合同的规定,按年度须向对方交纳年度租金的50%作为违约金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有权按月租金的10%向乙方加收滞纳金。
第十六条因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的,双方互不承担责任。
第十七条本合同未尽事项,由甲、乙双方另行议定,并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。
第十本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。本合同及其附件内,空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项,均遵照中华人民共和国有关法律、法规和执行。
第十九条本合同在履行中发生争议,由甲、乙双方协商解决。协商不成时,甲、乙双方同意由仲裁委员会仲裁。(甲、乙双方不在本合同中约定仲裁机构,事后又没有达成书面仲裁协议的,可向人民起诉。)
第二十条本合同一式3份,甲、双方各执1份,房屋管理部门备案1份,自签字(盖章/画押)之日起生效。
甲方 :________________?乙方 :________________
代表人:________________________?代表人:________________________
________年________月________日
短期廉租房租赁协议模板正规版篇4
出租方(甲方):
承租方(乙方):
根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律、法规规定,甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就下列房屋的租赁达成如下协议:
第一条:房屋基本情况
甲方将自有的坐落在__市__街道__小区__栋__号的房屋出租给乙方使用。
第二条:租赁期限
租赁期共__个月,甲方从____年__月__日起将出租房屋交付乙方使用,至__年__月__日收回。
第三条:租金
本房屋月租金为人民币__元,按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初X日内,乙方向甲方支付全月/季/年租金。
第四条:交付房租期限
乙方应于本合同生效之日起__日内,将该房屋交付给甲方。
第五条:房屋租赁期间相关费用说明
乙方租赁期间,水、电、取暖、燃气、电话、物业以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。
第六条:房屋维护养护责任
租赁期间,乙方不得随意损坏房屋设施,如需装修或改造,需先征得甲方同意,并承担装修改造费用。租赁结束时,乙方须将房屋设施恢复原状。
第七条:租赁期满
租赁期满后,如乙方要求继续租赁,则须提前__个月向甲方提出,甲方收到乙方要求后___天内答复。如同意继续租赁,则续签租赁合同。同等条件下,乙方享有优先租赁的权利。
第:提前终止合同
在房屋租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前__月书面通知对方,经双方协商后签订终止合同书,在终止合同书签订前,本合同仍有效。
受不可抗力因素影响,甲方必须终止合同时,一般应提前__个月书面通知乙方。乙方的经济损失甲方不予补偿。
第九条:违约责任
在房屋租赁期间,任何一方违反本合同的规定,依据事实轻重,按年度须向对方交纳年度租金的____%作为违约金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有权按月租金的2%向乙方加收滞纳金。
第十条:本合同页数,一式2份,甲、乙双方各执一份,均具有同等效力。
甲方:
乙方:
短期廉租房租赁协议模板正规版篇5
甲方:
乙方:
甲方将____市___区___小区___平米房屋租给乙方有偿使用,经双方协商同意,特拟定以下条款:
一、乙方在租赁期间,对原有建筑构造设施不能改动,如造成损坏,乙方赔偿并恢复原样;如确需改造,必须经甲方同意后按规划改造,但合同终止时,改造的设施归甲方,甲方不赔偿任何费用。
二、租赁期间水、电、取暖费、闭路费及网络通讯费等物业费用按阳光舜花园物业管理处的规定交费,并服从_________花园物业管理处的管理。
三、租赁期间,工商、税务、治安、保卫、计划生育、门前卫生及绿化均由乙方自负,经营发生的债权债务、经济合同纠纷等问题,均与甲方无任何连带责任;对消防工作失误造成的一切经济损失以及对甲方固定资产造成的损失,均由乙方承担和赔付。
四、合同期限自_________年______月___日至_________年______月___日止,第______年租金人民币______万元整,第______年租金人民币______万______仟元整,第三年租金人民币______万______仟元整。第______年租金于签合同时付给甲方,余后______年的租金在每年的月______日付给甲方,延迟缴纳租金视为自动解除合同。
五、合同终止后,甲乙双方重新签订租赁协议。
六、租赁期间如遇不可抗拒的自然灾害或性变化,合同自行终止,甲方对乙方无任何补偿。
七、合同末尽事宜,双方另行协议。
本合同一式______份,甲乙双方各执______份。双方签章后具有法律效力。
甲方:
乙方:
短期廉租房租赁协议模板正规版篇6
出租方:以下简称甲方
承租方:以下简称乙方
根据《中华人民共和国民法典》及有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同。
第一条甲方将自有的坐落在_________市_________街_________巷_________号的房屋_________栋_________间,建筑面积_________平方米、使用面积_________平方米,类型_________,结构等级_________,完损等级_________,主要装修设备_________,出租给乙方作_________使用。
第二条租赁期限
租赁期共_________个月,甲方从_________年_________月_________日起将出租房屋交付乙方使用,至_________年_________月_________日收回。
乙方有下列情形之一的,甲方可以终止合同,收回房屋:
1.擅自将房屋转租、分租、转让、转借、联营、入股或与他人调剂交换的;
2.利用承租房屋进行非法活动,损害公共利益的;
3.拖欠租金_________个月或空关_________个月的。
合同期满后,如甲方仍继续出租房屋的,乙方拥有优先承租权。
租赁合同因期满而终止时,如乙方确实无法找到房屋,可与甲方协商酌情延长租赁期限。
第三条租金和租金交纳期限、税费和税费交纳方式
甲乙双方议定月租金_________元,由乙方在_________月_________日交纳给甲方。先付后用。甲方收取租金时必须出具由税务机关或县以上财政部门监制的收租凭证。无合法收租凭证的乙方可以拒付。
甲乙双方按规定的税率和标准交纳房产租赁税费,交纳方式按下列第_________款执行:
1.有关税法和_________规定比例由甲、乙方各自负担;
2.甲、乙双方议定。
第四条租赁期间的房屋修缮和装饰
修缮房屋是甲方的义务。甲方对出租房屋及其设备应定期检查,及时修缮,做到不漏、不淹、三通(户内上水、下水、照明电)和门窗好,以保障乙方安全正常使用。
修缮范围和标准按_________的规定执行。
甲方修缮房屋时,乙方应积极协助,不得阻挠施工。
出租房屋的修缮,经甲乙双方商定,采取下述第_________款办法处理:
1.按规定的维修范围,由甲方出资并组织施工;
2.由乙方在甲方允诺的维修范围和工程项目内,先行垫支维修费并组织施工,竣工后,其维修费用凭正式在乙方应交纳的房租中分_________次扣除;
3.由乙方负责维修;
4.甲乙双方议定。
乙方因使用需要,在不影响房屋结构的前提下,可以对承租房屋进行装饰,但其规模、范围、工艺、用料等均应事先得到甲方同意后方可施工。对装饰物的工料费和租赁期满后的权属处理,双方议定:
工料费由_________方承担;
所有权属_________方。
第五条租赁双方的变更
1.如甲方按法定手续程序将房产所有权转移给第三方时,在无约定的情况下,本合同对新的房产所有者继续有效;
2.甲方出售房屋,须在三个月前书面通知乙方,在同等条件下,乙方有优先购买权;
3.乙方需要与第三人互换用房时,应事先征得甲方同意,甲方应当支持乙方的合理要求。
第六条违约责任
1.甲方未按本合同第一、二条的约定向乙方交付符合要求的房屋,负责赔偿_________元。
2.租赁双方如有一方未履行第四条约定的有关条款的,违约方负责赔偿对方_________元。
3.乙方逾期交付租金,除仍应补交欠租外,并按租金的_________%,以天数计算向甲方交付违约金。
4.甲方向乙方收取约定租金以外的费用,乙方有权拒付。
5.乙方擅自将承租房屋转给他人使用,甲方有权责令停止转让行为,终止租赁合同。同时按约定租金的_________%,以天数计算由乙方向甲方支付违约金。
6.本合同期满时,乙方未经甲方同意,继续使用承租房屋,按约定租金的_________%,以天数计算向甲方支付违约金后,甲方仍有终止合同的申诉权。
上述违约行为的经济索赔事宜,甲乙双方议定在本合同签证机关的监督下进行。
第七条免责条件
1.房屋如因不可抗拒的原因导致损毁或造成乙方损失的,甲乙双方互不承担责任。
2.因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲乙双方造成损失,互不承担责任。
因上述原因而终止合同的,租金按实际使用时间计算,多退少补。
第争议解决的方式
本合同在履行中如发生争议,双方应协商解决;协商不成时,任何一方均可向房屋租赁管理机关申请调解,调解无效时,可向_________市工商行政管理局经济合同仲裁委员会申请仲裁,也可以向人民起诉。
第九条其他约定事宜:_________。
第十条本合同未尽事宜,甲乙双方可共同协商,签订补充协议。补充协议报送市房屋租赁管理机关认可并报有关部门备案后,与本合同具有同等效力。
本合同一式4份,其中正本2份,甲乙方各执1份;副本2份,送市房管局、工商局备案。
甲方:
乙方:
短期廉租房租赁协议模板正规版篇7
出租方(以下简称甲方):
承租方(以下简称乙方):
根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,甲、乙双方在平等、自愿的基础上,就甲方将房屋出租给乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,为明确双方权利和义务,经协商一致,订立本合同。
1、甲方出租给乙方的房屋位于。
2、该房屋水电暖齐全并完整无误。
3、该房屋租赁期自___月___日起至____年房屋每年租金为肆仟捌百元整(¥4800.00),付款方式:____________。
4、水电费、天然气现接手时一切正常,如以后出现什么问题由承租方自己负责。
5、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还,乙方如要求续租,则必须在租赁期满一个月前书面通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。
6、乙方应按时交纳水、电、暖、物业管理费等一切费用,暖气费必须在当年11月份前交清。
7、乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应立即负责修复或照价赔偿。
8、乙方在使用期间不得随意改变房屋的内部结构。
9、租住期间应合理使用水电,如因使用不当给邻里造成损失,责任自负,与甲方无关。
10、未经甲方同意,乙方不得转租、转借承租房屋。
11、本合同一式两份,由甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:
乙方:
短期廉租房租赁协议模板正规版篇8
出租方(简称甲方):
电话:
承租方(简称乙方):
电话:
经甲乙双方协商一致同意订立租赁合同,条款如下:
一、甲方将拥有产权的综合楼东南角三间房屋,出租给乙方开办储蓄所。
二、租期从年月日起至年月日止。
三、该房屋每年租金为人民币万仟佰拾元整,乙方租金每年在月日前一次性交清。
四、租赁期间房屋出租管理费、税费、清洁卫生费,由甲方承担。
五、甲方为乙方提供额用水服务,用电情况由乙方自行解决,水费由乙方承担(每月30元)。
六、乙方必须依约交付租金,如拖欠租金达30天以上,甲方有权收回房屋。
七、乙方需维修时必须提前征得甲方同意,不得擅自改变房屋结构,乙方因故意或过失造成租用房屋的损坏,应恢复房屋原状或赔偿经济损失。乙方退租或甲方收回房屋时,乙方对房屋装修费或设备费,甲方不予承认。
八、如因市政改造或不可抗拒的外界因素,租赁期间若甲方要收回房屋,必须提前一个月书面通知乙方,若乙方需要退租,也必须提前一个月书面通知甲方。
九、租赁期间,乙方未经甲方同意,不得将房屋改变用途或转租给第三方。租赁期满或解除合同时,乙方需结清所有费用后退还房屋给甲方。为便于工作,甲方将提前一个月再签租赁合同,同等条件下,乙方优先。乙方不续签合同并缴纳租金,视作放弃。
十、本合同如在履行中发生纠纷,双方应通过协商解决,协商不成可请房屋租赁管理部门调解或起诉人民处理。
十一、甲方有义务协助乙方维持该出租房周边秩序,协调与友邻及有关方的关系。
十二、本合同经签字或盖章后即时生效,一式二份,甲乙双方各执一份,如有未尽事宜,可经双方协商作出补充规定,均具同等法律效力。
出租方(甲方):
承租方(乙方):
短期廉租房租赁协议模板正规版篇9
甲方(出租方):_____(姓名)
乙方(承租方):_____(姓名)
双方根据《中华人民共和国民法典》就租赁事项达成如下协议:
一、甲方将位于_________________________房屋租赁给乙方。甲方对所出租的房屋具有合法产权。
二、租赁期至________年___月___日止,租赁期满后如甲方继续出租,在同等条件下乙方有权优先承租。
三、甲租赁给乙方的房屋建筑面积为_______平方米,使用面积为_______平方米。
四、租金及押金交纳时间:租金为每月,以交三押一的方式交付,如有续租,需要提前一个月的时间支付下一季的房租,具体价格应该以当时的市场房价为准,否则,甲方有权将房屋收回。
五、房租到期后,如果乙方要续租,且市场房价有所变化,租金也会相应变化。
六、房屋内基本设施在乙方租赁期间可以使用,但不能认为的破坏,如有,须按一定的价格予以赔偿,若不是,甲方有义务维修或是更换。
七、房屋生活所用水电由乙方全付,甲方不予干预。
八、乙方已支付给甲方的定金_______元,在租赁期间转为押金,并且不抵作租金,待协议终止,水电费等付清后,______个月内甲方无息归还乙方。
九、租赁期满后,除可移动的设施外,其它装潢乙方不得拆除毁坏,无偿归甲方所有。搬迁后______日,房屋如仍有余物,视为乙方放弃所有权,归由甲方处理。
十、违约责任:甲乙双方任一方违约的,违约方应向对方支付违约金_______元(人民币),损失超过违约金时,需另行追加赔偿。
此合同一式两份,双方签字后合同即刻生效。
甲方:_______________乙方:_______________
姓名:_______________姓名:_______________
住址:_______________住址:_______________
电话:_______________电话:_______________
签字:_______________签字:_______________
_______年___月___日_______年___月___日