医疗服务协议新行政被监管人员健康检查表

医疗服务协议

一、协作单位：

甲方：_________ 万州区拘戒收教所

乙方：_____________________ 万州区第四人民医院

二、协作项目

甲方将乙方设为定点医疗服务机构。建立院所医疗服务“绿色通道”。具体包括：

（一）乙方为甲方送押执行拘留、强制隔离戒毒和收容教育人员（简称受检人）提供入所医学健康检查诊断服务。

（二）乙方为甲方所属三所（拘留所、戒毒所、收教所）被监管人出所就医提供安全、便捷、可靠的医疗保障服务。

三、协作内容

（一）甲方义务

1、约束被监管人员入院体检就医期间的行为，保证院方医务工作正常进行和医疗秩序正常。负责对检查就医的被监管人采取必要安全防控措施。

2、按照安全规范的要求，主动向院方就防止被监管人脱逃、行凶、自伤自残，改进房屋设施安全设置方面提出工作指导和建议。

3、定期结清体检治疗费。

（1）常规健康检查付费标准：80.00元/人。每季度与甲方财务部门结算一次。

（2）专科检查治疗除去挂号和出诊费后，检查、治疗、药品等费用按实际发生的金额付费。实行一人一结，由甲方各送押单位自检查治疗结束后即日结清。

（二）乙方义务

1、对甲方送押的受检人进行体温、血压、血常规、心电图、B超（肝胆脾胰等）、胸片、腹部透视等常规医学检查。根据需要对自述患有急性、慢性、传染性系统疾病而常规检查不能诊断的受检人，提供进一步专科检查服务。并对上述受检人健康状况和疾病作出医学评估。

2、对甲方送押的受检人实行门诊优先，随到随诊，免收挂号费；对所属三所医疗求助“120”的，免收医生、车辆出诊费。对三所因病住院治疗的被监管人实行先治疗，缓收费，并积极协助三所为其办理住院、医保及其他手续。

3、安排医技精湛，医德良好的执业医生负责被监管人的健康检查和治疗工作，保证出具的医学诊断证明的内容客观真实，结论不受任何第三方干预。

4、设立被监管人检查就医专门场所，对相关房屋设施进行必要的安全设置。加固病房房门；检查治疗室、病房及其厕所窗户必须加装钢筋防护栏，使用钢化安全玻璃；被监管人可能用 自伤自残的器物、试剂、药品必须采取严格的2

安全管理措施，严防危险发生；专用病房必须安装视频监控设备，录像保存15天以上。接受甲方就安全设施和管理方面提出的指导性意见和建议。

四、责任划分

（一）甲方保证受检人在乙方检查就医期间，乙方的医务工作和医疗秩序不会因为被监管人故意行为而受到扰乱。对因甲方防控措施不严，受检人非法行为给乙方造成直接损失承担赔偿及法律责任。

（二）乙方为甲方送押的检查就医人员提供安全、优质、可靠和周到的医疗服务。严格按照医疗规程开展检查治疗工作，对受检人在乙方诊治过程中发生医疗事故的，按照医疗事故赔偿办法处理；对医务人员违背职业道德，出具虚假医学诊断造成受检人人身损害和监所安全责任事故的，乙方依法承担相应的民事赔偿及法律责任。

五、建立磋商机制

本协议经甲乙双方共同协商，达成协议并签字后立即生效。建立甲乙双方定期磋商机制，就本协议未尽事宜进行协商解决。

甲方：_________ 万州区拘戒收教所乙方：_____________________ 万州区第四人民医院

代表签名：___________ 代表签名：___________

二O一一年七月四日

万州区行政被监管人员入所健康检查表

时间年_____年_____月_____日

填表说明

《万州区行政被监管人员入所健康检查表》除表头外，公共分7个部分，各部分填报要领如下：

1、受检人基本情况：略

2、“自述病史”和“是否吞食异物或怀孕”栏：由医生就受检人已知的内科、外科、精神科、传染性疾病，是否吞食异物、女性是否怀孕向受检人提问，对方作答并记录。此两栏若受检人自述有既往危重病史、已吞食异物或已怀孕，而常规检查不能诊断的，应当建议送押单位对受检人作进一步专科检查，并将检查结论分别填写注明在第“4”、第“5”栏中。

3、“体表检查情况”栏：直观描述受检人头面、躯干、四肢有无残疾、外伤、疤痕及特征。

4、“常规检查情况”栏：根据各分项检查得出的指标情况，分别作出“无明显异常”或“异常”的诊断结论。

5、“医生综合意见”栏，分两部分：“综合意见”是综合常规检查和专科检查情况后，由医生就受检人的健康情况作出三种诊断结论。“需要说明的情况”是对常规检查和专科检查能确认的急慢性系统疾病给与治疗建议，为监所收押提供医学根据。

6、“办案民警签字”栏：送押民警见证，由送押民警填写。

行政监管场所送检人员登记表