药品GMP认证申请书

受理编号：

药品GMP认证申请书

申请单位：公司（公章）

所在地：天津XX、自治区、直辖市

填报日期：20__年9月7日受理日期：20__年10月7日

国家药品监督管理局制

填报说明

1、企业类型：按《企业法人营业执照》上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。

2、认证范围：填写制剂剂型，其中青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药、避孕药、放射性药品在括弧内注明；填写原料药同时在括弧内注明品种名称；生物制品填写类别及品种名称。

3、本次申请认证范围属《药品GMP证书》有效期满复查认证的,在□后打√。

4、建设性质：填写新建（指新开办的药品生产企业或新增生产范围）、改扩建、迁建。

5、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。

6、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。

7、受理编号及受理日期由受理单位填写。受理编号为：省、自治区、直辖市简称＋年号＋四位数字顺序号。

8、本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰。《药品GMP认证管理办法》规定的申报资料应有目录，用A4幅面纸打印(左边距不小于3cm,页码标在右下角)。

9、报送申请书一式2份，申请认证资料1份，“药品GMP认证初审意见表”一式2份。

药品监督管理局

药品GMP认证初审意见表

生产剂型和品种表