口内入路咬骨钳法矫正下颌角肥大畸形

东方人传统的审美观崇尚“瓜子脸”或“鹅蛋脸”，而下颌角肥大或方颌者下面部轮廓呈方形，外观粗犷，不够柔美，因而近年来要求改脸型的求美者逐渐增多。

1、手术方法

术前常规拍曲面断层X线片，有条件者行螺旋CT检查，以了解下颌骨的情况(下颌角的角度和下齿槽神经管的位置等)。本组均采用特制咬骨钳行咬骨法去除肥大的下颌角，所用咬骨钳为自行设计。

全部采用经鼻腔内插管全身麻醉，辅助局部肿胀麻醉。取颊龈沟切口，从升支前缘下1/3处切开口腔黏膜，沿颊龈沟切至第二尖牙位置，注意保留齿侧黏膜6～8mm。用圆刀切开黏膜、黏膜下组织及骨膜，行骨膜下剥离以显露下颌体中后2/3段、下颌角及升支下1/2部，咬肌粗隆处难以剥离的咬肌筋膜可予以剪断，再用U形骨膜剥离器剥离下颌骨体部、升支及角部的下、后缘及内侧骨面骨膜。以深部光导拉钩充分显露术野，用柱状或球状磨头先磨除下颌骨粗隆，然后将下颌体下1/2的外骨板磨除，磨削至骨面出现较密的点状出血为止。再以球状磨头于距离下颌角约1cm处磨出一骨槽，作为截骨标志线，该标志线的确定我们参考Kamiishi截骨线设计方法，即升支前缘的垂线与咬合平面的平行线，其与下颌骨下缘及升支后缘交点连线为安全截骨线，在安全截骨范围内确定斜弧形截骨线。用特制咬骨钳咬除下颌角，达骨槽前缘为止。咬除的骨板呈新月形，宽6～15mm，长25～40mm。咬骨后凹凸不平的骨断面用球状磨头及骨锉打磨平滑。软组织丰满者可同时取出部分颊脂垫，咬肌肥厚者去除部分深层咬肌及其筋膜。

2、讨论

鉴于此，我们改变传统思路，力图把复杂的手术简单化，设计咬骨钳逐步咬除下颌角部的骨质，从而达到既能够修整肥大的下颌角又能够避免以上并发症的目的。笔者参照骨科咬骨钳，设计出一款专门针对下颌角的咬骨钳。经过128例临床验证，其使用方便，简单安全，既能够切实有效的去骨，又能够避免以上各种并发症的发生，同时还缩短了手术的时间。咬骨钳的刀口深4mm，宽4mm，因此使用时能够较容易地到达下颌角的位置，并在咬骨前设定好去骨的范围。根据Hwang等截骨线设计方法（即升支前缘的垂线与咬颌平面的平行线，其与下颌骨下缘及升支后缘交点连线为安全截骨线），在安全截骨范围内设计斜弧形的截骨线。在使用咬骨钳去骨时，为防止造成升支纵向骨折，要先从升支后缘开始咬骨，逐渐向前下方扩展，避免反向操作；下颌角是分次咬下的碎块，这与矢状劈开法或用来复锯、摆动锯截骨截取的整块骨不同。咬骨时，在未咬断前不要用力掰扯，以免造成意外骨折；每次咬骨面积不要过大，以便控制局部的外形。骨块与肌腱一起被钳咬到时，可贴近骨块剪断，避免用力牵拉。下颌角位置靠后时其后方可操作空间较小，为避免损伤其内后方的咬骨，操作要轻柔。设计去除的下颌角形状应呈新月形，长20～40mm，宽6~15mm（个别宽达18mm），宽度以不超过15mm为宜，以免损伤下齿槽神经血管。本组2例术后出现单侧口周麻木，估计是由于术中磨削时过度牵拉造成颏神经损伤所致，与咬骨操作无直接关系。因早期经验不足，咬除下颌角前未用球状磨头备槽设定出去骨范围，3例不满意者行Ⅱ期修复手术修整；而3例血管损伤造成的出血都是由于磨削外板时拉钩保护软组织不到位所致。