医保异地备案个人承诺书怎么写

异地就医承诺书承诺内容:本人同意授权省医保中 心通过信息共乍方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为 真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的， 本人愿意承担一切后果同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信 用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下:我单位在(城市设有 分支机构(名称(统一信用代码为)。现因工作需要，需派我单位工作人员(名称)(身份证号码:)于_年_月赴该分支机构长期工作，现中请为其办理安置于(城市)的异地就医备案手续。本单位承诺所陈述内容真实，符合办理业务条件

医保异地备案个人承诺书怎么写

异地备案承诺书 姓名 ，身份证号

本人将在 省

期居住。现申请办理医疗保险异地备案，备案医院为

并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。 注：

1、该备案自管理单位系统提交之日起生效，自备案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。

2、异地备案人员住院定点医院范围为备案地统筹区内所有联网医院。

3、所选备案医院为该参保人异地门诊定点医疗机构。

4、代办人代为办理请填写代办人信息。

参保人（签字）：

代办人（签字）：

联 系 电 话：

年 月 日