医疗责任认定书该怎样写

医疗事故责任书甲方：_______________乙方：_________________关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：二、支付数额：合计：元三、付款时间：年月日四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。六、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：患者日期：日期：。