股东会对董事会授权委托书

兹委托_________________先生(身份证号_________________)代表本单位出席_________________股份有限公司__________年__________月__________日举行的__________年第__________次股东大会，并代为行使表决权。本单位对本次股东大会议案的表决情况如下：

1、股东大会议事规则(赞成□反对□弃权□);

2、董事会议事规则(赞成□反对□弃权□);

3、监事会议事规则(赞成□反对□弃权□);

代理人可全权代表本单位，对_________________股份有限公司_________年第__________次股东大会提出的临时提案及其他本单位未作具体指示的事项进行表决。

委托人名称(公章)：_____________

法定代表人签字：_____________

代理人签字：_____________

委托人持股数：____________________万股

委托人身份证号(营业执照号)：_____________

委托日期：_____________