仲裁申请书

　申请人：_______________________________________________________________

：_______________________________________________________________

住所：_________________________________________________________________

法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________

委托代理人：__________________工作单位：____________________

性别：________________年龄：____________________

职务：________________电话：____________________

被申请人：___________________________________________________________

住所：_________________________________________________________________

法定代表人：_____________职务：______________电话：________________

委托代理人：_________________工作单位：____________________________

性别：______________年龄：_____________________

职务：______________电话：_____________________

仲裁请求：

　 (1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；

　 (2)仲裁费用由被申请人负担。

事实与理由：

(事实经过)_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

(要求被申请人承担责任的理由)

此致
　_________仲裁委员会




申请人：_________




　(盖章)



________年____月____日


附：1．______________

2．______________




法定代表人身份证明书


同志，在我单位任
职务，是我单位法定代表人，特此证明。





　 单位全称(盖章)



　 年
月
日

附：该法定代表人住所：


电
话：


注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。


姓名：
性别：
　 籍贯：


出生年月：
　工作单位：


家庭地址：
　邮政编码：


联系电话：
　身份证号码：




　 年
月
日