国内货物运输险投保单

编号：＿＿＿＿

我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

┌──────────────────────────────────┐

│被保险人



│

├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤

│　标记或号码│保险货物名称│件数　│提单或通知单号次│保险金额　│

├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤

│
│
│
　│
│
　│

│
│
│
　│
│
　│

│
│
│
　│
│
　│

│
│
│
　│
│
　│

├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤

│运输工具
│
　│约
　启
│赔款偿│　│

│
│
　│　年　月　日
　│
　│　│

│(及转载工具)│
　│于
　运
│付地点│　│

├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤

│运输路线
│
　│转载│

│

│
│自
经
到
│地点│

│

├──────┴─────────┴──┴──────────────┤

│　要保险别：基本险
附加险别
基本险费率
‰附加险费率　‰
│

├─────────────────────┬────────────┤

│


　│投保单位签章
│

│


　│

│

│


　│

│

│


　│

│

│


　│
年　月　日　│

│


　│

│

└─────────────────────┴────────────┘