商标专用权质押登记申请书

     质权人名称：
    
法定代表人：
    
电话（含地区号）：
    
地址：
    
邮政编码：
    
代理组织名称：
    
出质人名称：
    
法定代表人：
    
电话（含地区号）：
    
地址：
    
邮政编码：
    
代理组织名称：

质押商标注册号：

申请质押原因：
    
质押担保主债权种类：
    
质押担保主债权数量：
    
评估价值：
    
质押价值：
    
质押期限  自：至：

质权人章戳（签字）：                   出质人章戳（签字）：代理组织章戳：                
    
代理组织章戳：代理人签字：                  代理人签字：

注：
    
1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。