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委托人：______

住所地：______

被委托人：______

委托事项：______

对______的______损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由

______年______月______日下午，当日，______被送往______医院治疗，经医生诊断为：

1、______

2、______

3、现已治疗终结出院，但活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《______》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。

委托人：____________

______年______月______日