自诉状范文

自述人_______________，性别：______________，_____________年__________月__________日出生，__________族，所居住地为_______________省_______________市________________，电话_____________。

被告人_______________，性别：______________，_____________年__________月__________日出生，__________族，所居住地为_______________省_______________市________________，电话_____________。

案件原由：_________________。

诉讼请求：_________________

一、请求依法惩处被告人诽谤自诉人的犯罪行为;

二、请求判决被告人公开向自诉人赔礼道歉、并澄清事实，消除其言行所造成的恶劣影响;

三、判决被告人赔偿自诉人因被告人的犯罪行为给个人所造成损失_______________元。

事实与理由如下：_____________。为此自述人请求依据《中华人民共和国刑法》中第246伊奥关于的规定、维护自述人的合法权益。

此致

__________区人民

自述人：_________________