死亡赔偿金起诉状范本

原告：______________，男，汉族，_____________年_____月_____日生，住________________号，身份证号码：_____________，电话：_____________(系死者_______________的丈夫)。

原告_______________，女，汉族，_____________年_____月_____日生，住_____________，身份证号码：_____________，电话：________________(系死者_______________的长女)。

原告：______________，女，汉族，_____________年_____月_____日生，住_____________号，身份证号码：_____________，电话：_____________(系死者_______________的次女)。

原告：______________，女，汉族，_____________年_____月__________日生，住__________________号，身份证号码：_____________，电话：_____________(系死者_______________的母亲)。

原告：______________，男，汉族，_____________年_____月_____日生，住_____________号，身份证号码：_____________，电话：_____________(系死者_______________的父亲)。

被告：______________，男，汉族，_____________年_____月_____日生，住_____________号。(系鲁B_________________号重型箱式货车驾驶员)。

被告：_____________有限公司，住所地：_____________室，电话：_____________。(系鲁B_________________号重型箱式货车所有者)。

法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。

被告：______________财产保险股份有限公司_____________住所地：_________________青___________________号。(系_________B_________________号重型箱式货车的保险公司)。

法定代表人：______________职务：_________________总经理。

诉讼请求：_________________

1、依法判令三被告赔偿因交通肇事导致_______________死亡给原告造成的各项经济损失共计人民币__________________元;

2、本案所有诉讼费用均由被告承担。

事实和理由：_________________

原告_______________系本案死者的丈夫，_______________、_______________系本案死者的女儿，_______________系本案死者的母亲，_______________系本案死者的父亲。

_____________年_____月__________日_____时_____分，被告_______________驾驶_________________重型箱式货车沿__________区_____________路由北向南行驶至__________路路口处，与顺行向左变更车道的_______________驾驶的二轮电动车相撞后将电动车及_______________碾轧，致车损、_______________伤，_______________经__________人民医院抢救无效于当日死亡。

_____________年_____月_____日，__________交警大队出具《_____公交认字(_____________)第_____________号交通事故责任认定书》，认定：_________________“确定_______________，_______________承担事故同等责任”。事故导致_______________死亡，给原告造成的损失，详列如下：_________________

综上所述，被告的行为给原告的家庭造成了巨大的精神损害和经济损失。为维护原告的合法权益，特具状诉至贵院，望判如所诉!

此致

_______________人民

具状人：_________________

_________年_________月_________日