工伤诉讼诉讼状

原告：_________________姓名，性别 ____ ，_________ 年 _________ 月 _________ 日出生， ____ 族， ____ 工作单位， ____ 住市区小区号单元号，电话 ____

委托代理人：_________________ 性别 ____ ，_________ 年 _________ 月 _________ 日出生， ____ 族， ____ 工作单位， ____ 住市区小区号单元号，电话 ____

被告：_________________名称地址电话

法定代表人：_________________姓名职务

案由：_________________工伤损害赔偿

诉讼请求：_________________

1、判令被告赔偿;

2、判令被告承担原告因本案而支出的全部费用。

事实与理由：_________________

此致

市区人民

具状人：_________________

_________ 年 _________ 月 _________ 日

附：_________________本诉状副本份。