行政诉讼状

原告：_________________

所在地址：________________

法定代表人(或代表人)：__________________

职务：_____________电话：_____________

企业性质：___________________工商登记核准号：_____________经营范围和方式_________________

开户银行：_____________账号：___________________

被告：________________

所在地址：_____________

案由：________________

诉讼请求：_____________

事实与理由：________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_____________

此致_________________人民

起诉人：_________________

____  年 _____ 月 _____ 日    

附：_________________本诉状副本______份