侮辱罪上诉状

自诉人：_______________

被告人：________________

案由和诉讼请求：_________________

__________年__________月__________日，自诉人在海淀图书市场“麦当劳”用早餐时遭到被告人无故侮辱，特此提请人民依法伸张正义，判决被告人：_________________

1、赔偿自诉人精神损失费500元人民币;

2、在《北京晚报》上向自诉人刊登赔礼道歉声明;

3、承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：_________________

__________年__________月__________日上午8时左右，自诉人来到海淀图书城南侧的“麦当劳”用早餐，在排队等候过程中，……根据《中国人民共和国刑法》第二百四十六条的关于侮辱罪的规定， 

证据和证人：_________________

1、 

2、 

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日