执行复议授权委托书

执行复议授权委托书

委托人：_________________，身份证号码_____________受委托人：_________________，系委托人__________

我对________________不服，向_____________提出行政复议申请，现委托__________在本次行政复议案中，作为我参加行政复议的代理人。

代理时限：_________________即日起至本次行政复议案终结止。

代理权限：_________________1、代为提起行政复议申请;2、代为发表行政复议代理意见;3、代为放弃、变更或撤回行政复议请求;4、代为签收行政复议法律文书。

委托人签名：_________________受委托人签名：_________________