不服行政复议决定的起诉状

原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

请求事项：_________________(写明向起诉所要达到的目的)

事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)

此致

_____________人民

原告：_________________(签名或盖章)

_____________年_____月__________日

附：_________________一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。

(注：_________________民事、行政、刑事自诉各类案件起诉书的格式基本相同)