保险公司拒赔起诉状

原告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告1：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告2：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求

1、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币42元;

2、依法判令被告赔付原告误工费、交通费人民币1000元;

3、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。

事实和理由

此致

_______________人民

具状人：_________________

_____年_____月_____日