夫妻遗弃罪的诉状

自诉人：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。

被告人：_________________同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

案由：_________________列明案件罪名。

诉讼请求：_________________请求依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。

事实与理由：_________________写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。

证据来源：_________________

此致

_____________人民

自诉人：_________________