不服工伤认定行政上诉状模板

原告：_______________________________有限公司，住所地为安 __________ ，法定代表人：______________，任总经理职务

被告：_________________市人力资源和社会保障局，住所地为__________，法定代表人：_________________赵__________，任职务

第三人：_________________陈__________，男，汉族，__________年 __________ 月 __________ 日出生，住____________________ ，联系电话：____________________________

诉讼请求：_________________

一、

二、依法判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：_________________

此致

__________区人民

具状人：________________________________有限公司

_____年_____月_____日