对判决不服的行政上诉状

上诉人(一审原告)：______________，性别：_________________男，民族：_________________汉，出生日期：______________年__________月__________日，住址：_________________，邮编：________________，身份证号码：_____________，电话：_____________。

被上诉人(一审被告)：_________________，地址：________________________________，法定代表人：_________________董__________，职务：_________________镇长。

委托代理人：_________________李__________，副镇长。

案由：_________________上诉人因不服人民(2010)梁法行初字第22号行政判决，现提出上诉。上诉的请求和理由如下：_________________

请求：_________________因被上诉人的工作人员失职及在执行职务中给上诉人造成的损失，应由被上诉人承担行政侵权责任，并赔偿一切经济损失。

理由：_________________

此致

_________________ 人民

上诉人：______________

_____________年__________月__________日