工伤决定行政上诉状

上诉人：_________________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，身份证号：_________________，住 ________________ 。

被上诉人：_________________，住所地：_________________。法定代表人：_________________

原审第三人：_________________住所地：_________________，法定代表人：_________________

上诉人因工伤认定纠纷一案，不服 ________________ 人民作出的(2011)昆行初字第0049号判决，现提起上诉，请求依法改判。

上诉请求

一，请求贵院依法撤销原判决，并改判责令被上诉人重新作出工伤认定的具体行政行为。

二，本案诉讼费由被上诉人依法承担。

事实和理由

一审认定事实不清。

此致

**市中级人民

上诉人：_________________

日期：_________________