劳动争议调解书

申诉人：_________________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

被诉人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_________________

劳动争议仲裁委员会

申诉人(单位)：________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附：_________________1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份

(2)说明

劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。填写此类法律文书时所依据的法律法规主要有：_________________《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》等。