医疗责任纠纷上诉状

上诉人(原审原告)：___________________________，男，19__________年_____月__________日生，汉族，公民身份号码：______________________________，安丘市郚山镇_______________村人。

上诉人(原审原告)：_________________玲，女，__________年_____月__________日生，汉族，公民身份号码：______________________________，黑龙江省鸡西市________________人，系刘__________之妻。

被上诉人(原审被告)：_________________临朐县__________医院。

地址：_____________。

法定代表人：______________，职务：_________________院长。

上诉请求：_________________

1、依法撤销______________人民(20__________)临民初字第_____________号民事判决书，依法改判或发回重审。

2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由：_________________

一、

二、

三、综上所述，一审认定事实不清，适用法律错误，请求二审依法认定事实，维护上诉人的合法权益。

此致

________________

上诉人：_________________

________年____月____日