北京市劳动争议申请书

申请人：_________________，男， 汉族，__________________

委托代理人：_________________

住址：_________________

被申请人________________有限公司，

地址：________________

法定代表人：_________________电话：_________________

请求事项：_________________

1、被申请人支付申请人工资81400元，一次性伤残补助金17600元，一次性伤残就业补助金17600元，一次性工伤医疗补助金4400元，护理费10000元;住院伙食费2400元;返还押金5000元，合计人民币1384000元。

2、被申请人承担仲裁费。

事实和理由：_________________

现具申请，请求你委依法仲裁。

此呈

__________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日