工伤级仲裁申请书

申请人：_________________，__________，__________，出生：_________________被申请人：______________公司

法定代表人：_________________，电话：______________

地址：_________________，邮编：______________

仲裁请求

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付_____个月经济补偿金_______________元

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴200_____年_____月至200_____年__________月社会保险费。

事实与理由：

…………………………

以上请求，请仲裁委支持。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日