厦门市劳动仲裁申请

申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：_________________

事实与理由：_________________

证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

此致

成都仲裁委员会

申请人：_________________(盖章或签名)

____ 年 _____ 月 _____ 日